Erfolgreiches Payroll-Management : Krankenversicherung

Kostenfreie Versicherung für Familienangehörige

Familienangehörige können unter bestimmten Voraussetzungen in der GKV und in der sozialen Pflegeversicherung (GPV) kostenfrei bei den Eltern bzw. Großeltern, dem Lebenspartner oder bei dem Ehegatten mitversichert (familienversichert) sein. Familienangehörige sind hier Ehegatten, Lebenspartner sowie alle Kinder im Sinne des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB).

Die Familienversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI ausgeschlossen, wenn die Familienangehörigen ein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (2024: 3.535 Euro – davon 1/7 = 505 Euro, bei Minijobs 538 Euro) überschreitet. Bei Renten wird hier der Zahlbetrag (ohne Berücksichtigung von Beiträgen in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) und Rentenbeträgen aus Kindererziehungszeiten) berücksichtigt. Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) sind um die Werbungskosten zu bereinigen. Arbeitslosengeld II wird nicht berücksichtigt.

Besonderheiten für Kinder

Kinder können nicht familienversichert werden, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des gesetzlich krankenversicherten Elternteils nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist sowie über ein Gesamteinkommen verfügt, das regelmäßig im Monat 1/12 der JAEG übersteigt (2024: 5.775 Euro) und regelmäßig größer ist als das Gesamteinkommen des in der GKV versicherten Partners. Die Familienversicherung besteht für Kinder grundsätzlich nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, darüber hinaus bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind und bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres für Zeiten des Schulbesuchs oder der Berufsausbildung sowie im Rahmen eines freiwilligen sozialen (§ 3 Jugendfreiwilligendienstegesetz (JFDG)) bzw. ökologischen Jahrs (§ 4 JFDG).

Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

Die im Alter relativ kostengünstige Krankenversicherung der Rentner (KVdR) kommt bei einer gesetzlichen Krankenkasse nur dann in Betracht, wenn der Rentenbezieher die Rente beantragt hat und eine Vorversicherungszeit innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt. Diese muss seit der individuellen erstmaligen Aufnahme der Erwerbstätigkeit (z. B. nach erfolgreichem Studienabschluss) bis zum Tag der Antragsstellung mindestens 9/10 der zweiten Hälfte des Zeitraums der individuellen Erwerbsbiografie betragen.

Hauptberuflich Selbstständige

Keine Versicherungspflicht besteht für hauptberuflich Selbstständige (§ 5 Abs. 5 SGB V). Eine selbstständige Erwerbstätigkeit gilt dann als hauptberuflich ausgeübt, wenn sie nach der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand die sonstige Erwerbstätigkeit deutlich übersteigt. Selbstständige, die mindestens eine Person mehr als geringfügig (2024: mehr als 538 Euro) beschäftigen, gelten grundsätzlich als hauptberuflich selbstständig tätig. Umgekehrt wird davon ausgegangen, dass bei Beschäftigten mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von mindestens 18 Stunden und einem monatlichen Arbeitsentgelt von mehr als der Hälfte der monatlichen Bezugsgröße (2024 = 1.767,50 Euro) für eine parallel ausgeübte hauptberuflich selbstständige Tätigkeit kein Raum mehr bleibt, es sei denn, das monatliche Einkommen aus der selbstständigen Tätigkeit übersteigt das regelmäßige monatliche Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung. Eine Familienversicherung kommt bei hauptberuflich Selbstständigen nicht in Betracht.

Studierende

Studierende sind Personen, die an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule (Universität, Fachhochschule) eingeschrieben (immatrikuliert) sind, um dort einem wissenschaftlichen Studium nachzugehen. Sie unterliegen dem Versicherungsschutz der Kranken- und Pflegeversicherung. In der Renten- und Arbeitslosenversicherung besteht keine Versicherungspflicht. Änderungen können sich ergeben, sofern die Studierenden nebenbei oder überwiegend gegen Entgelt einer Beschäftigung (etwa im Rahmen einer Diplomarbeit) oder einem Praktikum nachgehen. Die Versicherungspflicht besteht bis zum Ablauf des 14. Fachsemesters, längstens jedoch bis zum Ablauf des Semesters, in welchem das 30. Lebensjahr vollendet wird (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V). Verlängerungstatbestände bestehen, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen. Dies gilt bei Erkrankung oder Behinderung von Familienangehörigen oder der Studierenden selbst, der Geburt und anschließenden Betreuung eines Kinds oder bei einer gesetzlichen Dienstpflicht. Die Versicherungspflicht der Studierenden beginnt mit Beginn des Semesters und endet einen Monat nach Ablauf des Semesters.

Auslandsrückkehrende

Eine besondere Gruppe stellen Rückkehrende aus dem Ausland – etwa nach einem mehrjährigen beruflichen Aufenthalt außerhalb der Bundesrepublik Deutschland – dar. So muss sich ein heute 74-jähriger Auslandsrückkehrender aus den USA, der früher in Deutschland privat versichert war, privat krankenversichern. Er kann dies im Basistarif tun oder in einem anderen Tarif, der dem gesetzlich festgelegten Mindestumfang des Versicherungsschutzes genügt. Allerdings besteht nur im Basistarif Kontrahierungszwang für das Krankenversicherungsunternehmen.

ALG I- und ALG II-Bezieher

Bei Eintritt in die Arbeitslosigkeit haben Arbeitnehmende einen gesetzlichen Anspruch bei Bezug von Arbeitslosengeld I (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) bzw. Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) auf Mitgliedschaft in der GKV. Für privat krankenversicherte Arbeitnehmende ist daher zu prüfen, ob ein Verbleib in der privaten Krankenversicherung oder ein Wechsel in die GKV finanziell günstiger ist. Diese Entscheidung sollte die Beitragszahlungen für den Versicherten und dessen Familienangehörige sowie die Leistungen des jeweiligen Versicherungsträgers berücksichtigen.

Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (GKV)

Versicherungsfreie Personen

Versicherungsfreie Personen sind z. B. Beamte, geringfügig Beschäftigte, ordentlich Studierende in sozialversicherungsfreien Nebenbeschäftigungen sowie Höherverdienende, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt (JAE) die Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) überschreitet.

Sonderfall: Personen ab dem 55. Lebensjahr

Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht (z. B. durch Arbeitslosigkeit oder Aufnahme einer neuen Beschäftigung) nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit (zwei Jahre und sechs Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder aufgrund einer hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit nicht versicherungspflichtig waren (§ 6 Abs. 3a SGB V). Wer daher seine private Krankenversicherung gekündigt hat, um in die GKV zu wechseln, muss von dem privaten Versicherungsunternehmen wieder versichert werden. Hinweis: Die erneute Versicherung kommt allerdings nur zustande, wenn der Versicherungsnehmer bei dem Versicherungsunternehmen vorher ununterbrochen mindestens fünf Jahre versichert war (§ 5 Abs. 9 SGB V). Ist diese Voraussetzung erfüllt, erfolgt die Versicherung zu den alten Konditionen (Aufnahme ohne Risikoprüfung zu den alten Tarifbestimmungen und vor allem unter Anrechnung bereits erworbener Altersrückstellungen).

Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag

Beschäftigte werden auf ihren Antrag hin von der Krankenversicherungspflicht befreit, wenn die Befreiung durch einen der folgenden Sachverhalte eingetreten ist:

• Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG),
• Aufnahme einer Erwerbstätigkeit während der Elternzeit,
• Ausübung einer (Teilzeit-)Beschäftigung eines privat Krankenversicherten während der Pflege- beziehungsweise Familienpflegezeit,
• Wechsel in eine Teilzeitbeschäftigung mit höchstens 50 Prozent der halben Arbeitszeit (gemessen an der regulären vollen Arbeitszeit im Betrieb, beispielsweise 19 Stunden bei einer regulären 38-Stunden-Woche), wenn zuvor mindestens fünf Jahre lang wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze Krankenversicherungsfreiheit bestanden hat,
• Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung, die im Anschluss an die Zeit des Bezugs von Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit oder Pflege- beziehungsweise Familienpflegezeit liegt und die bei Vollzeitbeschäftigung die JEG überschreiten würde.
• Für auf Antrag von der Krankenversicherungspflicht befreite Personen wirkt die Versicherungsfreiheit nur so lange, wie der Tatbestand vorliegt, der zur Befreiung berechtigte.

Frist zur Antragstellung

Der Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ist innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht zu stellen. Die Befreiung wirkt dann rückwirkend von Beginn der Versicherungspflicht an. Sind bereits Leistungen der gewählten Krankenkasse in Anspruch genommen worden, wird die Befreiung erst von Beginn des Kalendermonats an wirksam, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung wird nur wirksam, wenn der oder die Beschäftigte eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachweist.

Kündigung der privaten Krankenversicherung

Wenn ein Arbeitnehmer oder eine Arbeitnehmerin versicherungspflichtig wird und keinen Befreiungsantrag gestellt hat, ist der private Krankenversicherungsvertrag vorzeitig zum Eintritt der Versicherungspflicht (gegebenenfalls auch rückwirkend) kündbar. Ein solches Kündigungsrecht besteht dann auch für den Ehepartner bzw. die Ehepartnerin und die Kinder, die familienversichert werden.

Private Krankenversicherung (PKV)

Die private Krankenversicherung (PKV) gehört zum Bereich der „Vertragsversicherung“, auch Individualversicherung genannt. Sie kann von jeder Person mit einem privaten Versicherungsunternehmen per Vertrag abgeschlossen werden, wobei die private Krankenversicherung ein Leistungs- und Prämienangebot aufgrund der individuellen Risikoprüfung (Gesundheitszustand, Vorerkrankungen etc.) des Antragstellers (Versicherungsnehmers) erstellt. Vor Aufnahme in die PKV findet im Gegensatz zur GKV eine Gesundheitsprüfung statt, deren Ergebnis sich auf die Prämienhöhe auswirken oder zur Ablehnung des Versicherungsantrags führen kann. Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig. Durch eine Vollversicherung bei einer privaten Krankenversicherungsgesellschaft kann die aufgrund gesetzlicher Pflicht eintretende Krankenversicherung in der GKV nicht verdrängt werden. Umgekehrt besteht für privat krankenversicherte Personen aufgrund § 5 Abs. 9 SGB V ein besonderes Kündigungsrecht mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht. Dies gilt z. B. für Personen, die im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses versicherungspflichtig werden oder für die eine Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse beginnt.