„Hätte ich das gewusst …“ – wenn Sparen im Wartezimmer ankommt

Natürlich ist das zunächst die persönliche Aussage einer einzelnen Ärztin. Aber wer sich derzeit mit den Reaktionen aus den Praxen beschäftigt, merkt ziemlich schnell, dass diese Verunsicherung nicht nur dort existiert. Ärzte verbände warnen vor den Folgen der Reform, Kassenärztliche Vereinigungen beschäftigen sich inzwischen ganz konkret damit, was die neuen finanziellen Rahmenbedingungen für Personalentscheidungen, Investitionen und das künftige Leistungsangebot bedeuten können.

Und da sitzt man als Patientin und fragt sich irgendwann: Echt jetzt? Ist das tatsächlich die Situation, in der wir angekommen sind?

Dass etwas passieren musste, steht außer Frage. Die gesetzliche Krankenversicherung hat ein gewaltiges Finanzierungsproblem. Ohne Gegenmaßnahmen drohen weitere Milliardenlücken und steigende Beiträge. Beschäftigte können nicht unbegrenzt höhere Sozialversicherungsbeiträge zahlen, und Arbeitgeber können ebenso wenig ständig steigende Lohnnebenkosten auffangen. Darüber müssen wir nicht streiten.

Auch im Gesundheitswesen muss über Wirtschaftlichkeit gesprochen werden. Über Fehlanreize, ineffiziente Strukturen, unnötige Bürokratie und darüber, ob jeder Euro tatsächlich dort ankommt, wo er gebraucht wird. Ein System wird schließlich nicht allein dadurch besser, dass immer mehr Geld hineinfließt.

Die schwierigere Frage ist eine andere: Wie konnten wir so lange warten, bis der finanzielle Druck derart groß geworden ist, dass nun mit enormer Geschwindigkeit gespart werden muss?

Die Probleme unseres Gesundheitssystems sind schließlich nicht erst gestern entstanden. Wir sprechen seit Jahren über den demografischen Wandel, Ärztemangel, fehlende Pflegekräfte, überlastete Praxen, Krankenhausstrukturen, Prävention, Digitalisierung und Bürokratie. Ebenso lange wissen wir, dass eine alternde Bevölkerung mehr medizinische Versorgung benötigen wird und gleichzeitig weniger Erwerbstätige ein beitragsfinanziertes Sozialversicherungssystem tragen müssen.

Und jetzt stehen wir da und stellen fest: Es reicht nicht mehr. Das kann doch eigentlich nicht das Ende unserer gesundheitspolitischen Möglichkeiten sein.

Es trifft schnell diejenigen, die das System am Laufen halten

Was bei der aktuellen Reform besonders nachdenklich macht, ist die Verteilung der Belastungen. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums sollen im Jahr 2030 rund 70 Prozent der Gesamtentlastung durch Ausgabenbegrenzungen bei den Leistungserbringern erreicht werden. Damit tragen diese nach Darstellung des Ministeriums die Hauptlast der Reform. Hinter dem technisch klingenden Begriff „Leistungserbringer“ verschwinden allerdings schnell die Menschen, über die wir eigentlich sprechen.

Da steht die Ärztin, die eine Praxis übernimmt und damit ein unternehmerisches Risiko eingeht. Da steht die medizinische Fachangestellte am Empfang, die gleichzeitig Patienten betreut und das Telefon bedienen muss. Da stehen Mitarbeiterinnen, die Blut abnehmen, Termine koordinieren, Befunde organisieren und Abrechnungen vorbereiten. Da stehen Pflegekräfte, Therapeuten, Praxismanager, Verwaltungs- und Abrechnungskräfte und viele andere Menschen, von denen wir seit Jahren sagen, dass wir dringend mehr von ihnen brauchen.

Und ausgerechnet dort soll nun ein wesentlicher Teil der finanziellen Entlastung entstehen. Das darf man zumindest kritisch hinterfragen.

Nicht, weil Ärzte oder andere Leistungserbringer von jeder Sparmaßnahme ausgenommen werden müssten. Auch dort muss über Wirtschaftlichkeit, Fehlanreize und ineffiziente Strukturen gesprochen werden. Aber zwischen der Beseitigung ineffizienter Strukturen und einer Begrenzung der finanziellen Mittel für diejenigen, die täglich Versorgung leisten, besteht ein Unterschied.

Wenn eine Praxis über Personal nachdenken muss, wird aus Gesundheitspolitik Realität

Vielleicht hat mich das Gespräch mit meiner Ärztin auch deshalb so beschäftigt, weil ich aus einer anderen beruflichen Perspektive darauf schaue. Wenn jemand sagt, dass er darüber nachdenken muss, ob er seine heutige Personalstruktur künftig noch finanzieren kann, höre ich eben nicht nur eine gesundheitspolitische Beschwerde. Ich höre einen Arbeitgeber.

Und dann kommen sehr schnell ganz praktische Fragen: Welche Stelle wird nachbesetzt und welche vielleicht nicht? Können Stunden aufgestockt werden? Kann die nächste Gehaltsentwicklung noch getragen werden? Wird eine weitere Mitarbeiterin eingestellt? Wird ausgebildet? Wird zusätzliches Personal aufgebaut oder wartet man lieber ab, weil nicht klar ist, wie sich die Einnahmen entwickeln?

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes lagen die durchschnittlichen Personalaufwendungen einer Arztpraxis 2024 bei rund 314.000 Euro und damit 8,3 Prozent höher als im Vorjahr. Hinzu kommen Mieten, Energie, Versicherungen, Software, Medizintechnik und zahlreiche weitere Kosten.

Das Gesetz verpflichtet keinen Arzt dazu, Personal abzubauen. Ebenso wenig lässt sich heute seriös vorher sagen, wie viele Stellen tatsächlich betroffen sein könnten. Aber daraus den Schluss zu ziehen, veränderte wirtschaftliche Rahmenbedingungen hätten mit Personalentscheidungen nichts zu tun, wäre genauso wenig überzeugend.

Vielleicht wird zunächst eine Investition verschoben. Vielleicht wird eine ausgeschiedene Mitarbeiterin nicht ersetzt. Vielleicht werden zusätzliche Sprechstunden reduziert oder Arbeitszeiten nicht aufgestockt. Jede einzelne Entscheidung mag betriebswirtschaftlich nachvollziehbar sein. In der Summe können solche Entscheidungen aber Auswirkungen auf die Versorgung haben.

Besonders deutlich wird der Konflikt bei der ärztlichen Vergütung. Nach Darstellung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verändern sich mit dem Gesetz verschiedene Vergütungsmechanismen. Besondere Vergütungen unter anderem für offene Sprechstunden sowie für Terminservicestellen- und Hausarztvermittlungsfälle entfallen. Allein den Wegfall dieser sogenannten TSVG-Vergütungen beziffert die KBV auf rund 1,64 Milliarden Euro jährlich.

Diese Zahl stammt aus Berechnungen der KBV und ist keine Prognose der Bundesregierung. Diese Unterscheidung ist wichtig. Ebenso wichtig ist, dass eine veränderte Vergütung nicht automatisch bedeutet, dass der gesetzliche Anspruch eines Patienten auf eine medizinische Leistung entfällt. Nur löst diese Feststellung das praktische Problem nicht.

Denn ein Anspruch auf eine medizinische Leistung und die tatsächlich vorhandene Kapazität, diese Leistung zeitnah zu erbringen, sind zwei unterschiedliche Dinge. Wenn eine Praxis weniger zusätzliche Termine anbieten kann, weil dafür Personal oder wirtschaftlicher Spielraum fehlt, bleibt der Leistungsanspruch zwar bestehen. Der Termin im Kalender entsteht dadurch aber noch nicht.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen beschäftigen sich inzwischen selbst damit, wie Praxen mit den neuen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen umgehen können und was sie für Personalentscheidungen, Investitionen und das Leistungsangebot bedeuten. Das muss man sich einmal vor Augen führen.

Wir reden seit Jahren darüber, dass das Gesundheitswesen Fachkräfte braucht. Gleichzeitig müssen sich Praxen nun verstärkt Gedanken darüber machen, wie sie Personal und Leistungsangebot an ihre finanziellen Möglichkeiten anpassen.

Natürlich bedeutet das nicht automatisch Entlassungen. Es bedeutet auch nicht, dass morgen die Hälfte aller Praxen schließt. Solche Behauptungen wären unseriös. Aber man kann eine Ärztin verstehen, die gerade eine Praxis übernommen hat und sich nun fragt, ob ihre wirtschaftliche Planung unter den neuen Bedingungen noch aufgeht. Und man kann auch ihre Fassungslosigkeit verstehen.

Der Anspruch auf dem Papier behandelt noch keinen Patienten

Gerade deshalb sollte man die Warnungen aus der Ärzteschaft nicht vorschnell als reine Interessenpolitik abtun. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung warnen vor Auswirkungen auf die Versorgung. Besonders deutlich äußert sich beispielsweise auch der Berufsverband der Frauenärztinnen und Frauenärzte (BVF).

Der BVF befürchtet unter anderem Auswirkungen auf kurzfristige gynäkologische Termine und verweist auf Schwangerenvorsorge, Krebsfrüherkennung, Endometriose sowie die Versorgung von Frauen in den Wechseljahren. Nach einer eigenen Hochrechnung des Verbandes könnten bundesweit bis zu 3,5 Millionen kurzfristige gynäkologische Versorgungskontakte jährlich betroffen sein.

Auch diese Zahl muss korrekt eingeordnet werden: Sie stammt vom Berufsverband und ist keine amtliche Prognose. Es gibt zudem andere Einschätzungen. So halten Vertreter der Krankenkassenseite Warnungen vor einem flächendeckenden Praxen sterben oder massiven Terminengpässen für überzogen und verweisen unter anderem darauf, dass zusätzliche Vergütungen in der Vergangenheit nicht automatisch zu einer nachhaltigen Verkürzung von Wartezeiten geführt hätten.

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Aber selbst dann bleibt die entscheidende Frage: Wenn bisherige Instrumente nicht ausreichend funktioniert haben, was folgt daraus?

Dann müsste es eigentlich darum gehen, Strukturen zu verändern, Patienten besser zu steuern, unnötige Arztkontakte zu vermeiden, Prävention zu stärken, Bürokratie abzubauen und medizinisches Personal wieder stärker für das einzusetzen, wofür es ausgebildet wurde.

Wenn die Antwort dagegen vor allem darin besteht, weniger Geld zur Verfügung zu stellen und darauf zu setzen, dass sich das System entsprechend anpasst, darf niemand überrascht sein, wenn Leistungserbringer ihrerseits überlegen, was sie unter diesen Bedingungen noch anbieten können.

Vielleicht liegt genau hier eines der größten Risiken. Wir versuchen, ein strukturelles Problem zunächst über die Finanzierung zu beherrschen.

Natürlich braucht das Gesundheitssystem Geld. Es braucht aber ebenso Menschen, die bereit sind, darin zu arbeiten, Verantwortung zu übernehmen und unternehmerisches Risiko einzugehen.

Was bedeutet die aktuelle Entwicklung beispielsweise für eine junge Ärztin oder einen jungen Arzt, die heute überlegen, eine Praxis zu übernehmen? Eine Niederlassung beinhaltet Investitionen, Verantwortung für Beschäftigte, wirtschaftliches Risiko und eine langfristige Bindung. Wenn gleichzeitig Unsicherheit darüber besteht, wie sich die Vergütungsbedingungen entwickeln, wird auch diese Entscheidung nicht einfacher.

Und was passiert, wenn aus einem „Hätte ich das gewusst“ irgendwann ein „Dann mache ich es eben nicht“ wird?

Diese Frage sollte uns mindestens genauso beschäftigen wie die aktuelle Finanzierungslücke. Denn Geld kann politisch neu verteilt und ein Haushalt verändert werden. Eine Ärztin, die sich gegen eine Niederlassung entscheidet, eine medizinische Fachangestellte, die ihren Beruf verlässt, oder eine Pflegekraft, die nach Jahren hoher Belastung sagt, dass sie nicht mehr kann, lässt sich nicht durch einen neuen Haushaltstitel ersetzen.

Auch deshalb ist nicht jede eingesparte Ausgabe automatisch eine nachhaltige Ersparnis. Wenn weniger Personal zur Verfügung steht, Termine knapper werden oder Erkrankungen möglicherweise später erkannt und behandelt werden, können an anderer Stelle neue Kosten entstehen. Wenn Beschäftigte im Gesundheitswesen stärker belastet werden und selbst häufiger ausfallen, entstehen ebenfalls Kosten. Und wenn eine Praxis keine Nachfolge findet oder niemand mehr bereit ist, sie zu übernehmen, entsteht ein Versorgungsproblem, das sich nicht allein mit einer Finanzierungskennzahl beschreiben lässt.

Das alles sind mögliche Entwicklungen und keine bereits feststehenden Folgen des Gesetzes. Diese Unterscheidung ist wichtig. Aber müssen wir tatsächlich warten, bis solche Entwicklungen eingetreten sind, bevor wir darüber sprechen?

Gerade weil heute niemand exakt vorhersagen kann, wie Praxen und andere Einrichtungen reagieren werden, sollten diejenigen ernst genommen werden, die jetzt ihre Dienstpläne, Investitionen und Personalentscheidungen für die kommenden Jahre treffen müssen.

Was können die eigentlich noch ausrichten? Dieser Gedanke ist nach meinem Arzttermin geblieben. Was kann eine einzelne Praxis jetzt eigentlich tun?

Eine Ärztin kann das Finanzierungsproblem der gesetzlichen Krankenversicherung nicht lösen. Sie kann keine Krankenhausreform beschließen, keine Patientensteuerung neu organisieren und nicht darüber entscheiden, welche gesamtgesellschaftlichen Aufgaben aus Beiträgen oder aus Steuermitteln finanziert werden. Sie kann auch die demografische Entwicklung nicht verändern.

Sie kann behandeln. Sie kann Personal beschäftigen. Sie kann ausbilden. Sie kann investieren und versuchen, ihre Praxis wirtschaftlich zu führen.

Wenn die Rechnung irgendwann nicht mehr aufgeht, bleiben ihr am Ende je doch genau die Entscheidungen, über die wir eigentlich nicht sprechen wollen: Kosten reduzieren, Investitionen verschieben, Personal anders planen oder das Leistungsangebot anpassen.

Vielleicht erklärt das einen Teil der Fassungslosigkeit, die derzeit aus Praxen und Verbänden zu hören ist. Nicht allein, weil Geld begrenzt wird, sondern weil diejenigen, die unmittelbar Versorgung leisten, nur sehr begrenzt beeinflussen können, wie die großen strukturellen Probleme des Systems gelöst werden, während die wirtschaftlichen Konsequenzen aber unmittelbar bei ihnen ankommen werden.

Vielleicht hätten wir früher mutiger sein müssen

Die entscheidende Frage sollte deshalb nicht nur lauten, wie viele Milliarden kurzfristig eingespart werden können. Viel wichtiger ist, was diese Einsparungen an anderer Stelle auslösen und ob wir damit tatsächlich Strukturen verändern oder zunächst nur finanziellen Druck weiterreichen.

Wenn Praxen beginnen müssen, Personalentscheidungen von immer engeren finanziellen Spielräumen abhängig zu machen, sollten wir genau hinsehen. Wenn zusätzliche Sprechstunden oder kurzfristige Termine wirtschaftlich schwieriger darstellbar werden, sollten wir darüber sprechen. Wenn junge Ärztinnen und Ärzte eine Praxis übernehmen wollen und sich angesichts der Rahmenbedingungen fragen, ob sie diese Entscheidung heute noch einmal so treffen würden, sollte uns auch das beschäftigen.

Denn vielleicht liegt hier eine Gefahr, die sich nicht unmittelbar in einer Finanzierungsrechnung abbilden lässt. Entscheidungen gegen eine Niederlassung, nicht nachbesetzte Stellen oder Beschäftigte, die das Gesundheitswesen verlassen, tauchen nicht sofort als Milliardenbetrag in einer Gesetzesbegründung auf. Ihre Auswirkungen können wir möglicherweise erst Jahre später spüren.

Was wir jetzt im Blick behalten sollten

Es wird deshalb darauf ankommen, die Folgen dieser Reform nicht ausschließlich anhand der Entwicklung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu beurteilen. Ein stabilerer Beitragssatz allein kann nicht der Maßstab dafür sein, ob eine gesundheitspolitische Reform erfolgreich ist.

Wir sollten ebenso beobachten, was in den Praxen tatsächlich passiert. Bleiben Personalbestand und Ausbildungsbereitschaft stabil? Werden frei werdende Stellen weiterhin besetzt? Bleibt die Zahl kurzfristig verfügbarer Termine erhalten? Entwickeln sich Wartezeiten? Werden Leistungen oder Sprechstunden eingeschränkt? Und wie verändert sich die Arbeitsbelastung derjenigen, die in Praxen und an deren Einrichtungen täglich die Versorgung sicherstellen?

Vor allem sollten wir diejenigen ernst nehmen, die schon jetzt sagen, dass sie sich Sorgen machen. Nicht jede Befürchtung wird eintreten und nicht jede Prognose eines Berufsverbandes wird sich bestätigen. Aber Fassungslosigkeit und Verunsicherung in Teilen der Ärzteschaft einfach als Widerstand gegen notwendige Einsparungen ab zutun, wäre ebenfalls zu einfach.

Eine Reform muss sich am Ende nicht nur daran messen lassen, was sie einspart, sondern auch daran, was sie erhält.

Wenn wir die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung stabilisieren, dabei aber Versorgungskapazitäten verlieren, Personal stärker belasten oder Menschen davon abhalten, eine Praxis zu übernehmen und Verantwortung als Arbeitgeber zu tragen, wäre wenig gewonnen. Dann hätten wir möglicherweise eine finanzielle Kennzahl verbessert und gleichzeitig an anderer Stelle ein neues Problem geschaffen.

Deshalb sollten wir in den kommen den Monaten nicht nur auf Beitragssätze und Milliardenbeträge schauen. Wir sollten mindestens genauso aufmerksam darauf achten, was hinter den Praxistüren geschieht.

Denn dort wird sich zeigen, ob die Reform tatsächlich zu einer nachhaltigen Stabilisierung führt oder ob der finanzielle Druck am Ende vor allem bei Praxen, Beschäftigten und Versicherten ankommt, ohne die strukturellen Probleme unseres Gesundheitssystems dauerhaft zu lösen.

Und vielleicht sollte uns ein Satz wie „Hätte ich das gewusst …“ deshalb mehr beschäftigen, als es auf den ersten Blick notwendig scheint.